Az agyvérzés után

Az agyi érkatasztrófák hátterében nyolcvan százalékban az agyi vérellátás megszakadása következtében létrejövő agyszöveti pusztulás és húsz százalékban vérzéses ok áll. A betegség kimenetelét az akut szakban alkalmazott kezelés nagymértékben befolyásolja. A terápiás lehetőségeknek megfelelően az akut stroke ellátása a sürgősségi kezelések körébe tartozik.

Magyarországon a stroke a harmadik leggyakoribb halálok és a tartós rokkantság leggyakoribb okozója. Hazánkban – a fejlett ipari országokhoz képest – a stroke-on átesett betegek életkora 5-10 évvel alacsonyabb.

A magyarországi katasztrofális egészségügyi mutatók hátterében komplex társadalmi, szociális és egészségügyi problémák állnak. A várható élettartam nők tekintetében 4 évvel, a férfiak tekintetében 7 évvel marad el a fejlettebb európai átlagtól. Az Európai Unió nyugati országaiban az akut stroke-ban szenvedő betegek halálozása az 50 év alatti, aktív dolgozó korcsoportban 100 000 lakosra 8-10 beteg, míg hazánkban nőknél 40 és férfiaknál 60 beteg.

A 2004-es mannheimi Európai Stroke Konferencián elfogadtak egy cselekvési programot, amellyel a kelet-közép-európai országok helyzetén kívántak javítani. Ebből kiemelném a társadalom minden egyes tagjára vonatkozó javaslatokat:

- a rizikófaktorok ismerete, életmód-változtatás fontossága,

- a stroke tüneteinek azonnali felismerése (pl. izomerő féloldali gyengesége, kézügyetlenség, zsibbadás, beszédértés és kifejezés zavara, tudatzavarok),

- betegszervezetek, érdekképviseletek létrehozása.

Megelőzés és rizikótényezők

Megkülönböztetünk elsődleges és másodlagos megelőzést, attól függően, hogy a beteg átesett-e stroke-on, vagy átmeneti agyi keringészavaron (TIA: transiens ischaemiás attack), vagy sem. A megelőzésben nélkülözhetetlen a rizikófaktorok felismerése és kezelése.

• A legfontosabb befolyásolható rizikófaktor a magas vérnyomás. Vizsgálatok igazolták, hogy a vérnyomás diasztolés értékének 5-6 Hgmm-rel való csökkentése a stroke előfordulását kb. 40 %-kal csökkenti. A cél, hogy 140/90 Hgmm alatt legyen a vérnyomás. (Cukorbetegeknél 130/80 Hgmm alatt.)

• A cukorbetegség érrendszeri szövődményei ismertek, ezért nagyon fontos az éhgyomri vércukorszintet diétával és gyógyszeres kezeléssel a normális szinten tartani.

• A vérzsírok (koleszterin, trigliceridek) is fontos szerepet játszanak az érfalkárosodásban és érelzáródásban. A lipidcsökkentő szerek, főképpen a sztatinok kb. 30 %-kal csökkentik az újabb stroke veszélyét. Ebben az esetben is természetesen a diéta a legfontosabb (sóbevitel csökkentése, telítetlen zsírsavakban és rostokban gazdag ételek, zöldségek és gyümölcsök fogyasztása) és a fizikai aktivitás. A szakmai testületek minimálisan napi fél óra sétát, testmozgást javasolnak. A jótékony hatás a magas vérnyomás, a cukorbetegség és az elhízás csökkentésén keresztül érvényesül. Az elhízás megkétszerezi a stroke rizikóját.

• A krónikus alkoholfogyasztás, vagy az alkalmi, de mértéktelen alkoholfogyasztás növeli a stroke gyakoriságát, míg a mérsékelt csökkenti. A dohányzás egyértelműen káros a stroke szempontjából is. Az erős dohányzás 2-6-szorosára emeli az iszkémiás stroke rizikóját, míg elhagyása már fél éven belül csökkenti.

• A fiatalkori stroke-ok hátterében nagyon gyakran rendszeres kábítószer-fogyasztás, vagy nők esetében fogamzásgátló gyógyszerek szedése áll.

A kezelés

A stroke akut kezelés szempontjából elsődleges a tünetek gyors felismerése és a beteg azonnali stroke-centrumba történő szállítása. A centrumoknak rendelkezniük kell a stroke diagnosztikában és kezelésben jártas, képzett személyzettel és 24 órán át rendelkezésre álló CT (Computer Tomographia) berendezéssel, valamint intenzív ellátásra szakosodott részleggel és részletes véralvadási vizsgálatok elvégzésére alkalmas laboratóriummal. A vizsgálatok során a koponya CT-in kívül biztosítani kell az érvizsgálatokhoz szükséges ultrahangkészülékeket és a részletesebb agyi képalkotó vizsgálatokhoz, speciális MR felvételek (MR-angiográfia) elkészítésére is alkalmas készüléket. Nemzetközi adatok alapján a stroke-centrumokban ellátott akut betegek halálozási aránya 18 százalékkal és a tartós ellátásra szoruló betegek aránya pedig 29 százalékkal csökkent.

Trombolízis Az iszkémiás stroke speciális kezelése a trombolízis (hasonlóan a szívinfaktushoz, ahol a szívkoszorúerek záródnak el). Nemzetközi ajánlások alapján a tünetek megjelenése és a trombolízis, azaz a vérrög feloldásának megkezdése között 3 óránál nem telhet el hosszabb idő (ez az ún. terápiás ablak), ezért nagyon fontos az egészségügyi ellátás megszervezése. Az ilyen típusú kezelésre, a stroke-betegek csak viszonylag kis hányada (2-7 százaléka) alkalmas, de náluk teljes tünetmentességet eredményezhet. Trombolíziskor úgynevezett szöveti típusú plazminogén aktivátort (t-PA) adnak vénás infúzióban egy órán át, amely feloldja a vérrögöt, és ezáltal ismét helyreállítja az érben a keringést, ezzel biztosítva az agyszövet megfelelő oxigén- és tápanyagellátását. Speciális intézetekben mód van az artérián keresztül, katéteres eljárásokkal közvetlenül az elzáródáshoz juttatni a gyógyszert és így feloldani a vérrögöt, de ez az eljárás még nem része a napi orvosi gyakorlatnak.

Értékek figyelése Az akut stroke általános kezeléséhez hozzátartozik a szívműködés monitorozása (EKG), a vér oxigénellátottságának mérése, a vércukorszint, testhőmérséklet kontrollálása, valamint rendszeres vérnyomásmérés. Természetesen követni kell a beteg neurológiai tüneteinek változását is, ismételt fizikális vizsgálatokkal. Iszkémiás stroke esetén csak a 220/120 Hgmm feletti vérnyomásérték csökkentése javasolt, vérzéses stroke esetén 180/105 Hgmm felett. Amennyiben szívelégtelenség, szívinfarktus, akut veseelégtelenség is társul a stroke-hoz, alacsonyabb vérnyomásérték is indokolt lehet. Az első 24 órában a vérnyomást a kiindulási érték 10-15 százalékával szabad csökkenteni, valamint a korábban említett trombolízist csak 180 Hgmm alatt lehet megkezdeni. Súlyos tudatzavar, légzési elégtelenség esetén gépi lélegeztetésre is sor kerülhet.

Érszűkületek kezelése Kiemelkedően fontos kérdés – mind a megelőzés, mind az ismétlődő stroke kockázatának csökkentése céljából – az agy vérellátását biztosító erek szűkületének kezelése. A nyaki verőerek duplex ultrahangvizsgálata, azaz a vér áramlásának és az érrendszer keresztmetszetének egyidejű mérése, a mindennapos orvosi tevékenység rutin szűrővizsgálatává kellene, hogy váljon bizonyos betegcsoportoknál. Határértékként a 70 százalékos szűkületet tekintjük, a fölött műtét javasolt, alatta az erek állapotától függően évente, félévente kontroll ultrahangvizsgálat ajánlott. Természetesen a műtét mindig egyéni elbírálást igényel. Nagy vonalakban az érszűkület kezelésére két eltérő technika ismert. A nyaki műtét során feltárják az ereket, majd kivágják a szűkületet okozó elváltozást, és újra egyesítik az ereket. A másik eljárás sokkal kisebb megterhelést jelent a betegnek, ez az ún. radiológiai intervenciós technika, amikor egy katéter segítségével érik el a szűkületet és felfújható ballon segítségével tágítják az eret, vagy úgynevezett stent (rugalmas háló, amely tágítja a szűkült eret) beültetésével biztosítják az ér megfelelő átjárhatóságát. Mindkét eljárásnak szigorú kritériumrendszere van, amely teljesülése esetén végezhető csak el az eljárás.

Gyógyszerek Az iszkémiás stroke további bizonyítékokon alapuló gyógyszeres kezeléséhez tartozik az acetil-szalicilsav adása, amely a vérlemezkék összecsapzódását gátolja meg, ezáltal csökkentve az ismétlődő érelzáródás esélyét. Bizonyos speciális esetekben (szívpitvar-remegés, szív eredetű vérrögképződés) véralvadásgátló kezelés is szóba jön.

Széles körben alkalmazzák az úgynevezett nootropikumokat (piracetam, vinpocetin, gingko biloba), akut esetben vénás infúzió formájában, de ezekről a nemzetközi vizsgálatok nem bizonyították egyértelműen, hogy javítják a stroke kimenetelét, bár pozitív klinikai tapasztalatokkal rendelkezünk.

Rehabilitáció Az agyvérzéses beteg kezeléséhez szorosan hozzátartozik az azonnal megkezdett fizikoterápia és a stroke beteg komplex rehabilitációja, amelyhez a fizikai erőnlét javításán kívül, a szellemi képességek fejlesztése, beszédzavar esetén logopédia és az igen gyakran megfigyelhető hangulati zavarok, a depresszió kezelése is hozzátartozik. A rehabilitációban a szakszemélyzeten kívül nagyon nagy szerep jut a családtagoknak is, hogy a családba, a társadalomba visszatérő beteg teljes értékű emberként élhessen.

Az agyvérzés tünetei

Az agyi érkatasztrófának sokféle jele lehet attól függően, hogy az agy mely területén válik elégtelenné a vérátáramlás.

• A hirtelen kialakuló tünetek közül a leggyakoriabbak az izomerő féloldali gyengesége, például a test féloldali zsibbadása vagy érzéketlensége, a végtagok féloldali elgyengülése, az arc félrehúzódása, a kinyújtott nyelv ferdesége vagy akár a féloldali látásvesztés.

• Látótérkiesés, szemhéjcsüngés, kettős látás, szemtekerezgés is utalhat stroke-ra, ahogyan a beszédzavar (értelmetlenné váló szavak, mondatok), tudatzavar és a végtagok ügyetlenné válása is: a beteg például nem tudja felvenni vagy begombolni a kabátját.

• Nyelészavar, hányinger, egyensúlyzavar, forgó jellegű szédülés, zsibbadás, illetve az általános zavartság is lehet a stroke tünete.

• Súlyos esetben eszméletvesztés, kóma vagy halál is bekövetkezhet.

A felsorolt tünetek azonban más agyi betegségek jelei is lehetnek, ezért a pontos diagnózis felállítása érdekében rendkívül fontos, hogy a beteg minél hamarabb orvoshoz forduljon.